De samenwerkingsafspraak wordt in gang gezet indien de patiënt (opnieuw) pijn aangeeft, pijnmedicatie gebruikt en/of een pijncijfer > 4 heeft. Pijn is een onaangename ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging. Pijn is zowel een sensorische gewaarwording (men is zich bewust van een prikkel die pijn veroorzaakt) als een emotionele gewaarwording (intense onaangename gevoelens, die tot bepaalde gedragingen leiden). Pijn is een persoonlijk gevoel. Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer hij het zegt; pijn is gelokaliseerd daar waar de patiënt het zegt en is zo intens als hij het zegt (McCaffery).
De verpleegkundige/verzorgende of evt. praktijkondersteuner koppelt de uitkomsten van de pijnanamnese terug met de behandelaar.
De behandelend arts stelt een pijndiagnose en doet een behandelvoorstel. Hij/zij maakt gebruik van de CBO richtlijn Pijn bij kanker (www.oncoline.nl) en/of de VIKC Richtlijn Pijn (www.pallialine.nl) als onderlegger. Voor de continue subcutane toediening van medicatie kan de Procedure inzet subcutane pomp Oss-Uden-Veghel gebruikt worden. Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van de volgende functie:
Voor palliatieve sedatie zijn een aantal aandachtspunten te onderscheiden: voorbereiding en aanvullende maatregelen, afspraken over continuïteit van zorg vooraf en tijdens palliatieve sedatie, start en planning evaluatiemomenten palliatieve sedatie, uitvoering en nzet medicatie palliatieve sedatie, communicatie met naasten tijdens de palliatieve sedatie, verslaglegging en overdracht, zorg voor naasten en zorgenden. Er is een regionaal kaartje palliatieve sedatie ontwikkeld met daarin samengevat de belangrijkste andachtspunten. Dit document is in te zien via www.netwerkpalliatievezorg.info (netwerk palliatieve zorg).
Het gaat om een gezamenlijke besluitvorming waar patiënt en zijn omgeving én cardioloog én huisarts (HA) / specialist ouderengeneeskunde (SOG) positief over moeten zijn. Na dit besluit volgt een telefonische én schriftelijke overdracht van ziekenhuis naar HA of SOG en een verpleegkundige overdracht. Vooraf is door ziekenhuis gecheckt of de (zorg) omgeving thuis verantwoord is. Voor schriftelijke overdrachten wordt gebruik gemaakt van de ontwikkelde verdrachtsformulieren. Bij patiënten met hartfalen of ritmestoornissen wordt steeds vaker een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) ingebracht. Bij bovengenoemde besluitvorming zal de ICD, in overleg met de patiënt, worden uitgezet alvorens de cliënt naar huis gaat. Zie ook de toelichting bij deze samenwerkingsafspraak over het uitschakelen ICD.
Ter ondersteuning van de besluitvorming over palliatieve sedatie kan door de hoofdbehandelaar gebruik gemaakt worden van het Regionaal Consultatieteam. Het Regionaal Consultatieteam geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/verzorgenden bij pecifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het team wordt gevormd door een groep consulenten met specifieke deskundigheid en ervaring op het gebied van palliatieve zorgverlening. Het Regionaal Consultatieteam is dagelijks bereikbaar van 08.00 - 20.00 uur, via 0900 - 297 16 16.
Indien een thuiszorgorganisatie al zorg verleent aan een patiënt, overlegt de huisarts met deze organisatie over de uitvoering van gespecialiseerde verpleegkundige handelingen.
f de zorgcoördinatie vanuit de 1e of 2e lijn wordt uitgevoerd en welke functionaris als coördinator fungeert, behandelend arts of longverpleegkundige, is afgestemd op de wens van de patiënt, op de regionale mogelijkheden en de mogelijkheden van de individuele zorgverlener. Van belang is dat bij de patiënt, diens naasten en alle betrokken zorgverleners duidelijk is wie zorgcoördinator is. Hiervan wordt door de zorgcoördinator melding gemaakt in het zorgdossier waarbij naam en bereikbaarheid worden vastgelegd. De coördinator van zorg is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en de andere zorgverleners. In de regio Oss-Uden-Veghel zijn bij verschillende organisaties longverpleegkundigen in dienst die de coördinatie van zorg op zich kunnen nemen, te weten:
Het doel is verbetering van de kwaliteit van leven, vermindering van benauwdheid, pijn en angst, emotionele en spirituele ondersteuning en patiënteneducatie. De coördinator van zorg, dit is óf de HA / SO óf de longverpleegkundige (1e of 2e lijn) óf de longarts, neemt contact op met de andere behandelaar(s).
Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.
Het markeren van de palliatieve fase gebeurt door de behandelend arts in overleg met patiënt en diens naasten. De palliatieve fase begint bij: (ernstige) verslechtering in klinisch beeld, ondergaan intensieve behandelingen zonder (blijvend) effect, bij subjectieve inschatting en wensen patiënt ten aanzien van overlijden en bij inschatting aanbreken palliatieve fase door zorgverleners. Prognostische factoren voor verhoogde kans op mortaliteit < 5 jaar:
Overweeg of inschakelen van het Palliatief Team Bernhoven wenselijk is: T. 0413 402229
Met enige regelmaat (nader te bepalen in overleg met patiënt en hulpverlener) dient de effectiviteit van de behandeling geëvalueerd te worden. Dit gaat middels de pijnanamnese (zie processtap 3 en verder).
Het is van belang om regionaal goede afspraken te maken betreffende coördinatie en regie rol, communicatie en bereikbaarheid van palliatieve zorg bij mensen met eindstadium COPD. Er wordt in de regio gestart met een samenwerkingsafspraak voor de groep patiënten die met een exacerbatie is opgenomen in het JBZ. Het betreft dus in eerste instantie de klinische COPD patiënt waarbij de longarts de palliatieve fase heeft gemarkeerd. Deze regionale samenwerkingsafspraak geldt voor alle medewerkers van: Jeroen Bosch Ziekenhuis, huisartsen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen binnen de regio ’s-Hertogenbosch - Bommelerwaard.
Patientenversie
Add Content Here...
Overdrachtsformulier
Het markeren van de palliatieve fase gebeurt door de behandelend longarts. Of een patiënt zich in de palliatieve fase bevindt, wordt bepaald door de (verslechtering in) klinisch beeld, het ondergaan hebben van intensieve behandelingen zonder (blijvend) effect en de subjectieve inschatting en wensen van patiënt en de inschatting van zorgverleners. Hulp bij het markeren van de palliatieve fase zijn: 1. De surprisequestion ‘Zou het u verbazen als deze patiënt binnen 1 jaar komt te overlijden en/of binnen 8 weken opnieuw een opname heeft voor AECOPD?’ ontkennend wordt beantwoord én 2. Er 2 of meer van onderstaande factoren aanwezig zijn:
De longarts voert het gesprek met de patiënt en diens naasten waarin wordt aangegeven dat de patiënt zich in de palliatieve fase bevindt en dat het hoofdbehandelaarschap wordt overgedragen aan de huisarts (HA) of specialist ouderengeneeskunde (SO). Het transmurale consultatieteam palliatieve zorg ’s-Hertogenbosch - Bommelerwaard wordt door de longarts ingeschakeld voor een consult bij de patiënt. Aan de patiënt wordt door de consulent van het consultatieteam de patiëntenversie van de LAN richtlijn meegegeven.
De longarts zorgt voor een medische overdracht en belt tevens met de behandelaar (HA of SO) die de zorg overneemt, er is dus sprake van een zogenaamde ‘warme overdracht’. Het consultverslag van het transmurale consultatieteam palliatieve zorg wordt naar zowel de longarts als de hoofdbehandelaar buiten het JBZ, zijnde de huisarts of de specialist ouderengeneeskunde, verzonden
Palliatieve Zorg COPD
Zorgmodule Palliatieve Zorg
Handreiking Tijdig spreken over het levenseinde
Er kan gedacht worden aan terminaal hartfalen indien, na optimale behandeling, de patiënt therapieresistent is bij het voorkomen van een aantal van de volgende symptomen:
Ga tijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten. De KNMG biedt artsen houvast met de handreiking 'Tijdig praten over het overlijden' (2011). Raadpleeg zo nodig de beschikbare richtlijnen en standaarden.
Medische overdracht
Verpleegkundige overdracht terminaal hartfalen
Consultatie functie Specialist
Format zorgplan
Informatie over uitschakelen
Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van onderstaande instanties/functies:
Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten.
- Zorgplan wordt opgesteld tijdens huisbezoek
- Bespreken en vastleggen wensen levenseinde: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen
- Actueel medicatieoverzicht / noodmedicatie: de huisarts checkt tijdens het eerste bezoek of noodmedicatie (diureticum, morfine) aanwezig is en of de uitleg over het gebruik begrepen is. In het verpleeghuis zorgt de SOG dat deze noodmedicatie voorhanden is.
- Zo nodig worden door de HA / SOG andere disciplines ingeschakeld zoals: specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist.
- Relevante informatie wordt door de HA / SOG in het zorgdossier genoteerd
- De huisarts zorgt via het overdrachtsformulier van de HOV voor een overdracht naar de huisartsenpost.
- Er is een format voor een zorgplan en een overdrachtsformulier voor de huisartsenpost ontwikkeld, dit kan door de HA worden gebruikt. De SOG gebruikt het zorgplan van de eigen organisatie.
- Er is aandacht voor de niet reanimeren verklaring
HA / SOG koppelt schriftelijk dan wel telefonischterug met de cardioloog hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.
CBO richtlijn hartfalen
IKNL richtlijn Hartfalen
Anticipeer op te verwachten symptomen die refractair kunnen worden. Ga vroegtijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten over het verloop en wensen in de terminale fase. Maak het verschil duidelijk tussen euthanasie en palliatieve sedatie. De KNMG biedt artsen houvast met de handreiking ‘Tijdig praten over het overlijden’ (2011). Maak gebruik van de patiënten informatiefolder Palliatieve Sedatie, verkrijgbaar bij het IKNL. Definitie Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Doel is het lijden te verlichten. Het bewustzijn verlagen is een middel om dat te bereiken. Het is van groot belang dat de palliatieve sedatie op de juiste indicatie, proportioneel en adequaat wordt toegepast. Niet de mate van bewustzijnsverlaging, maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering, de combinatie en de duur van de inzet van de medicamenten.
Medische overdracht terminaal hartfalen
KNMG richtlijn Palliatieve sedatie
Procedure inzet infuuspomp
PDF
Ter ondersteuning van de besluitvorming over palliatieve sedatie kan de hoofdbehandelaar gebruik maken van het Regionaal Consultatieteam Palliatieve Zorg. Dit team geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/verzorgenden bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het team wordt gevormd door een groep consulenten met specifieke deskundigheid en ervaring op het gebied van palliatieve zorgverlening. Het team is dagelijks bereikbaar van 08.00 - 20.00 uur, via tel: 0900 - 297 16 16. Voor medewerkers van het JBZ geldt dat zij voor palliatieve vraagstukken het interne Palliatief Advies Team (PAT) JBZ kunnen raadplegen. Op werkdagen van 08.00 - 17.00 uur bereikbaar: intern: 1772 of via tel: 06 - 23 48 53 69.
In een situatie waarin sedatie wordt overwogen, moet worden nagegaan of aan alle criteria is voldaan. De behandelaar maakt gebruik van de landelijke richtlijn Palliatieve sedatie (www.pallialine.nl) en/of de KNMG richtlijn Palliatieve sedatie (www.knmg.artsennet.nl) en/of de richtlijn van de eigen organisatie.
De refractaire symptomen en de levensverwachting vormen de basis voor het moment waarop de palliatieve sedatie wordt gestart. Het besluit te starten met palliatieve sedatie mag alleen genomen worden door een arts. Indicatie, argumentatie en besluitvorming over palliatieve sedatie gebeurt in consensus met behandelend team, gevolgd door duidelijke afspraken over de uitvoering, start(tijd) en evaluatiemomenten van de sedatie. Aandacht, ondersteuning en begeleiding van patiënt en naasten en het geven van informatie en (herhaalde) uitleg is essentieel voor een goed beloop van de palliatieve sedatie en uiteindelijk een goed afscheid. Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van onderstaande functies:
Er is een voorbeeld regionale richtlijn palliatieve sedatie geschreven. Het doel van dit format is om de regionale samenwerkingsafspraken palliatieve sedatie te vertalen en te concretiseren naar een richtlijn. De voorbeeld richtlijn is te downloaden via www.rose-phoenix.nl (button netwerk palliatieve zorg > regio ‘s-Hertogenbosch - Bommelerwaard > projecten) Het ontwikkelde format dient vertaald te worden voor de eigen organisatie, dit is binnen veel organisaties al gebeurd. De organisatie specifieke richtlijn palliatieve sedatie is op te vragen via de eigen organisatie!
Folder palliatieve sedatie
Handreiking tijdig praten over het overlijden
De verpleegkundige, verzorgende (vanaf niveau 3IG), verpleeghuisarts, specialist of huisarts brengt de pijn in kaart en gebruikt hierbij:
De wijkverpleegkundige kan in de thuissituatie pijn beoordelen, registreren en advies, voorlichting en instructie (AIV) geven door het afleggen van continuïteitshuis-bezoeken bij patiënten, zonder Centraal Indicatie Zorg (CIZ) en zonder eigen bijdrage.
Pijnanamnese
Handleiding Landelijke Pijnanamnese
Patienteninformatiefolder
Pacslac-d-repos
Richtlijn pijn
Dagelijks bereikbaar van 08.00 - 20.00 uur tel: 0900 - 297 16 16 Het Regionaal Consultatieteam ondersteunt professionals zoals artsen, verpleegkundigen/verzorgenden en geeft telefonische ondersteuning bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het team wordt gevormd door een groep consulenten met specifieke deskundigheid en ervaring op het gebied van palliatieve zorgverlening.
(dagelijks 24 uur bereikbaar)
De teams bestaan uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben met technische handelingen op het gebied van palliatieve zorg. De verpleegkundigen worden ingeschakeld bij het toedienen van medicatie en/of voeding via een infuuspomp en of andere verpleegtechnische handelingen.
Als de patiënt met ontslag gaat uit het ziekenhuis met epidurale /subcutane pijnbestrijding schakelt de verpleegkundige het Transferpunt in. Zij regelen de indicatie / specialistisch verpleegkundig team/ infuuspomp/hulpmiddelen en (thuis)zorg.
De behandelend arts stelt een pijndiagnose en doet een behandelingsvoorstel. Hij /zij maakt gebruik van de CBO richtlijn Pijn bij kanker (www.oncoline.nl) en/of de VIKC Richtlijn Pijn (www.pallialine.nl) als onderlegger.
De verpleegkundige /verzorgende meet 2x daags de pijn met behulp van ‘pijnmeetlatje’ de Numerieke Score (NRS) of Visuele Score (VAS) en registreert de uitkomsten. In de thuissituatie wordt de patiënt en /of de mantelzorger geïnstrueerd hoe pijn te meten en registreren.
De effectiviteit van de pijnbehandeling wordt dagelijks geëvalueerd tot stabiele pijnbestrijding is bereikt met een NRS /VAS < 4.
De samenwerkingsafspraak wordt in gang gezet indien de patiënt* (opnieuw) pijn aan aangeeft, pijnmedicatie gebruikt en/of een pijncijfer > 4 heeft. Soms is dit de mantelzorger. Pijn is een onaangename ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging. Pijn is zowel een sensorische gewaarwording (men is zich bewust van een prikkel die pijn veroorzaakt) als een emotionele gewaarwording (intense onaangename gevoelens, die tot bepaalde gedragingen leiden). Pijn is een persoonlijk gevoel. Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en pijn is zo erg als de patiënt zegt dat het is.
5 dagen per week bereikbaar (ma t/m vrij) tussen 09.00-16.00 uur tel: 073 - 899 26 57 De PijnPolikliniek geeft telefonische ondersteuning aan hulpverleners bij patiëntgebonden vragen over pijn. Patiënten kunnen telefonisch terecht om een afspraak te maken.
test 1
- Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten.
KNMG handreiking tijdig praten over het overlijden
NHG standaard hartfalen
Het is van belang om regionaal goede afspraken te maken betreffende coördinatie en regie rol, communicatie en bereikbaarheid van palliatieve zorg bij mensen met COPD. Deze regionale samenwerkingsafspraak geldt voor alle medewerkers van: Bernhoven, huisartsen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen binnen de regio Oss-Uden-Veghel.
tijdig praten over het overlijden
LAN Richtlijn Palliatieve Zorg
RTA COPD
Informatie over opname in verpleeghuis
Wensen voor het leven in de laatste fase
Patienten informatie (inclusief actieplan)
Overdrachtsformulier HA - HAP
Voorbeeld niet reanimeren verklaring
de zorgcoördinatie vanuit de 1e of 2e lijn wordt uitgevoerd en welke functionaris als coördinator fungeert, behandelend arts of longverpleegkundige, is afgestemd op de wens van de patiënt, op de regionale mogelijkheden en de mogelijkheden van de individuele zorgverlener. Van belang is dat bij de patiënt, diens naasten en alle betrokken zorgverleners duidelijk is wie zorgcoördinator is. Hiervan wordt door de zorgcoördinator melding gemaakt in het zorgdossier waarbij naam en bereikbaarheid worden vastgelegd. De coördinator van zorg is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en de andere zorgverleners. In de regio Oss-Uden-Veghel zijn bij verschillende organisaties longverpleegkundigen in dienst die de coördinatie van zorg op zich kunnen nemen, te weten:
MRC versie CAHAG
CCQ vragenlijst
Medische overdrach
Verpleegkundige overdracht
Folder Wensen voor het even in de laatste fase
Patienteninformatie terminaal hartfalen
Toelichting uitschakelen ICD
Consultatiefunctie Specialist Ouderengeneeskunde
Format Zorgplan
Overdracht patiënt
Reanimerenverklaring
Multidisciplinaire richtlijn hartfalen
IKNL richtlijn palliatieve zorg
REPOS = Rotterdam Eldry Pain
PACSLACD = Pain Assessment
Schema doorbraakpijn
IKNL richtlijn Pijn/ CBO richtlijn Pijn bij Kanker
Regionale pijnkaart
Procedure inzet subcutane pomp
Buiten kantooruren Huisartsenposten oost brabant
De verpleegkundige/verzorgende (vanaf niveau 3IG), specialist ouderengeneeskunde, specialist of huisarts brengt de pijn in kaart en gebruikt hierbij:
Anticipeer op te verwachten symptomen die refractair kunnen worden. Ga vroegtijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten over het verloop en wensen in de terminale fase. Maak het verschil duidelijk tussen euthanasie en palliatieve sedatie. Maak gebruik van de publieksfolder Palliatieve sedatie van de Vereniging Integrale Kankercentra (VIKC), te bestellen bij VIKC via 030-234 37 80, vikc@vikc.nl. Definitie: Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Doel is het lijden te verlichten. Het bewustzijn verlagen is een middel om dat te bereiken. Het is van groot belang dat de palliatieve sedatie op de juiste indicatie, proportioneel en adequaat wordt toegepast. Niet de mate van bewustzijnsverlaging, maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering, de combinatie en de duur van de inzet van de medicamenten.
Richtlijn Palliatieve sedatie
Palliatieve_Sedatie_regionaal
BUITEN KANTOORUREN Huisartsenposten Oost-Brabant
In een situatie waarin sedatie wordt overwogen, moet worden nagegaan of aan alle zorgvuldigheidscriteria is voldaan: refractaire symptomen, levensverwachting < 2 weken, voldoende expertise, overeenkomstig wensen van patiënt. De behandelaar maakt als onderleggers gebruik van de KNMG richtlijn palliatieve sedatie (www.knmg.artsennet.nl) / VIKC richtlijn palliatieve sedatie (www.pallialine.nl).
De refractaire symptomen en de levensverwachting vormen de basis voor het moment waarop de palliatieve sedatie wordt gestart. Het besluit te starten met palliatieve sedatie mag alleen genomen worden door een arts. Indicatie, argumentatie en besluitvorming over alliatieve sedatie bij voorkeur in overleg met behandelend team. Ter ondersteuning/consultatie kan, naast het PAT, gebruik gemaakt worden van onderstaande instanties/functies:
Voorlichtingsfolder palliatieve sedatie
22-3-2018 |
Cafe doodgewoon DBBW- 19.30 Bij Katrien
26-4-2018 |
Implementatie kwaliteitskader 9.00-19.00 Burgers Zoo Arnhem
10-10-2018 |
Lezing in het kader van de Dag van de Palliatieve Zorg in Boxtel; /Portals/129/IDPZ%202018%20vooraankondiging%20180703_1.pdf
13-10-2018 |
Internationale Dag van de Palliatieve zorg
15-11-2018 |
Openbare casuïstiekbespreking
Oss-Uden-Veghel
's-Hertogenbosch-Bommelerwaard
T: 06 - 45 48 77 35 E: info@netwerkpalliatievezorg.info
Postbus 3274 5203 DG 's-Hertogenbosch
regio DBBW: 06 23 48 53 68
buiten kantooruren 0900 297 16 16
regio OUV 0413-40 22 29
buiten kantooruren 0413-404040
(via receptie Bernhoven)