Regionale samenwerkingafspraak terminaal hartfalen

Er kan gedacht worden aan terminaal hartfalen indien, na optimale behandeling, de patiënt therapieresistent is bij het voorkomen van een aantal van de volgende symptomen:

  • klinische diagnose van hartfalen met name extreme vermoeidheid, orthopneu en oedeem
  • hypotensie
  • Ejectie Fractie < 20%
  • frequente ziekenhuisopnames: patiënten die binnen 2 maanden een heropname hebben nierinsufficiëntie
  • Hartfalen waarbij de levensverwachting beperkt is, zonder bovenstaande

Ga tijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten. De KNMG biedt artsen houvast met de handreiking 'Tijdig praten over het overlijden' (2011). Raadpleeg zo nodig de beschikbare richtlijnen en standaarden.
Het gaat om een gezamenlijke besluitvorming waar patiënt en zijn omgeving én cardioloog én huisarts (HA) / specialist ouderengeneeskunde (SOG) positief over moeten zijn. Na dit besluit volgt een telefonische én schriftelijke overdracht van ziekenhuis naar HA of SOG en een verpleegkundige overdracht. Vooraf is door ziekenhuis gecheckt of de (zorg) omgeving thuis verantwoord is. Voor schriftelijke overdrachten wordt gebruik gemaakt van de ontwikkelde verdrachtsformulieren. Bij patiënten met hartfalen of ritmestoornissen wordt steeds vaker een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) ingebracht. Bij bovengenoemde besluitvorming zal de ICD, in overleg met de patiënt, worden uitgezet alvorens de cliënt naar huis gaat. Zie ook de toelichting bij deze samenwerkingsafspraak over het uitschakelen ICD.
Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van onderstaande instanties/functies:

  • Ziekenhuis Bernhoven: bij vragen over terminaal hartfalen kan de HA/SOG, indien patiënt daar bekend is, contact opnemen met de hartfalen verpleegkundigen in spoedsituaties kan de huisarts of SOG contact
    opnemen met de dienstdoende cardioloog, beide via tel 0413 - 40 40 40.
  • Regionale Consultatievoorziening palliatieve zorg: ter ondersteuning van de behandeling van een patiënt met terminaal hartfalen kan gebruik gemaakt worden van de regionale consultatievoorziening. Dit team geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/verzorgenden bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het consultatieteam is dagelijks bereikbaar van 08.00 - 20.00 uur, via 0900 - 297 16 16
  • Voor de huisarts is het mogelijk bij kwetsbare ouderen met complexe problematiek in de thuissituatie of in het
    verzorgingshuis gebruik te maken van de consultfunctie van een SOG. Vaak volstaat een telefonisch advies. In
    andere gevallen bezoekt een SOG de patiënt en stuurt daarna een advies over zorg en behandeling aan de
    huisarts. Voor consultatie van de SOG is geen CIZ indicatie nodig.
  • Indien alleen een gespecialiseerde verpleegkundige handeling noodzakelijk is kan de huisarts het specialistisch verpleegkundig team van Pantein in de regio inschakelen: 06 13 17 96 75 (7 x 24 uur). Dit team bestaat uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen o.a. op het gebied van de palliatieve zorg.
  • Indien een thuiszorgorganisatie al zorg verleent aan een patiënt, overlegt de huisarts met deze organisatie over
    de uitvoering van gespecialiseerde verpleegkundige handelingen.

 

- Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten.

- Zorgplan wordt opgesteld tijdens huisbezoek

- Bespreken en vastleggen wensen levenseinde: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen

- Actueel medicatieoverzicht / noodmedicatie: de huisarts checkt tijdens het eerste bezoek of noodmedicatie (diureticum, morfine) aanwezig is en of de uitleg over het gebruik begrepen is. In het verpleeghuis zorgt de SOG dat deze noodmedicatie voorhanden is.

- Zo nodig worden door de HA / SOG andere disciplines ingeschakeld zoals: specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist.

- Relevante informatie wordt door de HA / SOG in het zorgdossier genoteerd

- De huisarts zorgt via het overdrachtsformulier van de HOV voor een overdracht naar de huisartsenpost.

- Er is een format voor een zorgplan en een overdrachtsformulier voor de huisartsenpost ontwikkeld, dit kan door de HA worden gebruikt. De SOG gebruikt het zorgplan van de eigen organisatie.

- Er is aandacht voor de niet reanimeren verklaring

 

Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.


  • Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg naasten zijn essentieel voor een goed beloop van het levenseinde en uiteindelijk een goed afscheid.
  • Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht en reflectie op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.
  • HA / SOG koppelt schriftelijk dan wel telefonischterug met de cardioloog hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.

In de regio Oss-Uden-Veghel is in 2012 gestart met het project palliatieve zorg bij terminaal hartfalen. Dit heeft geresulteert in regionale samenwerkingsafspraken met betrekking tot dit ziektebeeld.

Hieronder treft u de regionale samenwerkingsafspraken aan met de daarbij behorende documenten. Door op de vlaggetjes te klikken kunt u de betreffende onderlegger downloaden.

 

Klik hier voor de afdrukversie van het stroomschema.

Consultatie Palliatieve Zorg

Consultatie tijdens kantooruren:

regio DBBW: 06-23 48 53 68

regio OUV: 0413-40 22 29

 

Tijdens avond/nacht/weekenduren

en feestdagen: 0900-297 16 16

(voor vragen die niet kunnen wachten

tot de volgende werkdag)