Regionale samenwerkingsafspraak palliatieve zorg voor mensen met COPD

Dit PDF-bestand is binnenkort beschikbaar!
Het is van belang om regionaal goede afspraken te maken betreffende coördinatie en regie rol, communicatie en bereikbaarheid van palliatieve zorg bij mensen met COPD. Deze regionale samenwerkingsafspraak geldt voor alle medewerkers van: Bernhoven, huisartsen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen binnen de regio Oss-Uden-Veghel.
Het markeren van de palliatieve fase gebeurt door de behandelend arts in overleg met patiënt en diens naasten. De palliatieve fase begint bij: (ernstige) verslechtering in klinisch beeld, ondergaan intensieve behandelingen zonder (blijvend) effect, bij subjectieve inschatting en wensen patiënt ten aanzien van overlijden en bij inschatting aanbreken palliatieve fase door zorgverleners.

Prognostische factoren voor verhoogde kans op mortaliteit < 5 jaar:
  • FEV 1 < 30% van voorspeld
  • Slechte bloedgassen
  • Cor pulmonale (met pulmonale hypertensie)
  • MRC dyspnoe schaal score van 5
  • BMI < 21 kg/m² of spiermassa verlies
  • Slechte kwaliteit van leven (CCQ)
  • Relevante comorbiditeit
  • Frequente ziekenhuisopnames voor een acute exacerbatie, kortere intervallen tussen opnames, beperkte vooruitgang na opname

Overweeg of inschakelen van het Palliatief Team Bernhoven wenselijk is: T. 0413 402229
of de zorgcoördinatie vanuit de 1e of 2e lijn wordt uitgevoerd en welke functionaris als coördinator fungeert, behandelend arts of longverpleegkundige, is afgestemd op de wens van de patiënt, op de regionale mogelijkheden en de mogelijkheden van de individuele zorgverlener. Van belang is dat bij de patiënt, diens naasten en alle betrokken zorgverleners duidelijk is wie zorgcoördinator is. Hiervan wordt door de zorgcoördinator melding gemaakt in het zorgdossier waarbij naam en bereikbaarheid worden vastgelegd. De coördinator van zorg is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en de andere zorgverleners.

In de regio Oss-Uden-Veghel zijn bij verschillende organisaties longverpleegkundigen in dienst die de coördinatie van zorg op zich kunnen nemen, te weten:
  • Longverpleegkundige Bernhoven: 0413 404040
  • Longverpleegkundige Pantein: 0900 8803
  • Longverpleegkundige BrabantZorg: 0413 362951
  • GGZ somatisch team Huize Padua T. 0492 846333 of Coudewater Rosmalen T. 073 8447533
Het doel is verbetering van de kwaliteit van leven, vermindering van benauwdheid, pijn en angst, emotionele en spirituele ondersteuning en patiënteneducatie. De coördinator van zorg, dit is óf de HA / SO óf de longverpleegkundige (1e of 2e lijn) óf de longarts, neemt contact op met de andere behandelaar(s).
  • Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten.
  • Zorgdossier wordt opgesteld tijdens huisbezoek, vastgelegd wordt wie de coördinator van zorg is
  • Bespreken en vastleggen wensen levenseinde door behandelend arts: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen
  • Actueel medicatieoverzicht wordt opgenomen in het zorgdossier
  • Zo nodig worden door de HA / SO andere disciplines ingeschakeld zoals: specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist. Voor inzet van thuiszorg zijn meerdere thuiszorgorganisaties actief in de regio, zie www.netwerkpalliatievezorg.nl/ossudenveghel (kopje zorg kiezen)
  • Relevante informatie wordt door de HA / SO in het zorgdossier thuis genoteerd
  • Er is voor de regio een format voor een zorgplan voorhanden, dit kan door de HA worden gebruikt. De SO gebruikt het binnen de organisatie in gebruik zijnde zorgplan.
    Aandachtspunten zorgplan:
    • Angst en depressie
    • Opioïd gebruik bij dyspnoe
    • Zuurstof therapie
    • Ademhalings- en ontspanningsoefeningen
    • Comorbiditeit
    • Wensen rondom levenseinde
  • De huisarts zorgt via het overdrachtsformulier van de HOV voor een overdracht naar de huisartsenpost.
  • Indien alleen een gespecialiseerde verpleegkundige handeling noodzakelijk is kan de huisarts een van verpleegkundige teams in de regio inschakelen, te weten:
    • Gespecialiseerd team Pantein T. 06 13 17 96 75
    • Regionaal Verpleegkundige Teams BrabantZorg:
      regio Oss T. 06 13223673,
      regio Uden T. 06 13111152,
      regio Veghel T. 06 11038375
    • Specialistisch team Breederzorg T. 0413 -259441

Indien een thuiszorgorganisatie al zorg verleent aan een patiënt, overlegt de huisarts met deze organisatie over de uitvoering van gespecialiseerde verpleegkundige handelingen.
Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.
  • Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg naasten zijn essentieel voor een goed beloop van het levenseinde en uiteindelijk een goed afscheid.
  • Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht en reflectie op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.
  • HA / SO koppelt schriftelijk dan wel telefonisch terug met de longarts hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.

In de regio Oss-Uden-Veghel is in 2014 de regionale samenwerkingsafspraak voor mensen met COPD tot stand gekomen. Hieronder treft u de regionale samenwerkingsafspraken aan met de daarbij behorende documenten. Door op de vlaggetjes te klikken kunt u de betreffende onderlegger downloaden.

 

Klik hier voor de afdrukversie van het stroomschema.

 

 
 
copd_ouv  

Consultatie Palliatieve Zorg

Consultatie tijdens kantooruren:

regio DBBW: 06-23 48 53 68

regio OUV: 0413-40 22 29

 

Tijdens avond/nacht/weekenduren

en feestdagen: 0900-297 16 16

(voor vragen die niet kunnen wachten

tot de volgende werkdag)